Наконец, если у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, находящегося в состоянии травматического шока, обнаруживается разрыв мочевого пузыря, то операция по этому поводу может быть отложена до выведения этого пострадавшего из шока.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой является не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет.

При протяженном раневом канале, особенно у пострадавших с ожирением, выполнение этой задачи нередко представляет определенные трудности. Выполнение вульнерографии допустимо, однако не всегда ее результаты соответствуют истине и при отрицательных данных вульнерографии хирургу приходится в течение ближайших 24-48 часов осуществлять за состоянием пациента тщательное динамическое наблюдение.

Как правило, вульнерографию выполняют при колотых ранениях пограничных с животом областей (поясничной, паховой, области ягодиц), при отсутствии клинических проявлений внутрибрюшной катастрофы. Следует помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Поэтому существует правило - рана передней брюшной стенки должна быть обработана таким образом, чтобы хирург мог отчетливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, хирург должен самым тщательным образом осмотреть прилегающие участки брюшины с тем, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта. В таких случаях помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассечении: если размеры раны мягких тканей быстро уменьшаются, значит, ранящее оружие имело незаостренный конец (конфигурация лезвия обыкновенного ножа) и длина канала небольшая. Если размеры раневого канала по ходу обработки остаются равными размерам кожной раны, это свидетельствует о большой длине раневого канала и такие раны бывают, как правило, проникающими. Наличие дефекта брюшины является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Учитывая, что до окончания первичной хирургической обработки невозможно вынести суждение о необходимости лапаротомии, которую выполняют под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, обработку ран следует также выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Во-первых, в таких случаях снимается проблема расширения раны в ходе первичной хирургической обработки (если такая необходимость возникает). Во-вторых, в случаях, когда показана лапаротомия, отпадает необходимость перехода от местной анестезии к общему обезболиванию.

Пострадавшим с закрытой травмой живота или с ранением живота перед наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота заключаются в том, что весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать. Отступление от этих принципов может быть причиной возникновения сложностей во время операции, послеоперационных осложнений, а в некоторых случаях и гибели пострадавших.